委     任     状

受任者 氏 名_____________________________________________________________________________________

     住 所_____________________________________________________________________________________

上記の者に下記自動車の________________________________________________________申請に関する権限を委任する。
(注 新規検査登録移転登録等の別)
自 動 車 登 録 番 号 車 台 番 号


                                                                                 平成    年    月    日
○委任者
(フリガナ) _____________________________________________________________________________________
氏 名
及び
名 称
_____________________________________________________________________________________印
住 所 _____________________________________________________________________________________
コード
都道府県 市郡区 町  字
○委任者
(フリガナ) _____________________________________________________________________________________
氏 名
及び
名 称
_____________________________________________________________________________________印
住 所 _____________________________________________________________________________________
コード
所 有 者 コ ー ド
○委任者
(フリガナ) _____________________________________________________________________________________
氏 名
及び
名 称
_____________________________________________________________________________________印
住 所 _____________________________________________________________________________________
コード
都道府県 市郡区 町  字



車体の塗色 赤、橙、茶、黄、緑、青、紫、白、灰、黒
使用の本拠の位置 1
2

都道府県 市郡区